Nome e Cognome *

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Luogo di nascita *

Data di nascita *

Indirizzo completo di residenza *

Telefono e/o cellulare *

Codice fiscale *

Data di laurea *

Sede di lavoro/studio ed indirizzo *

Specializzazione in *

Data di specializzazione *

Tipo di chirurgia prevalentemente eseguita (artroscopia, protesica ecc.) *

Tipo di chirurgia prevalentemente eseguita (artroscopia, protesica ecc.) *

Campo in cui opera (ginocchio, spalla, gomito, caviglia, anca, trauma sport ecc.) *

Ulteriore Formazione post-Laurea *

N° pubblicazioni + pubblicazioni su JOINTS *

N° di artroscopia o chirurgia di ginocchio alle quali hai assistito *

N° di artroscopia o chirurgia di ginocchio eseguite*

N° di artroscopia o chirurgia di spalla alle quali hai assistito *

N° di artroscopia o chirurgia di spalla eseguite *

N° di artroscopia o chirurgia di altro tipo alle quali hai assistito *

N° di artroscopia o chirurgia di altro tipo eseguite *

N° di artroscopia o chirurgia di ginocchio alle quali hai assistito *

Quali sono le tue motivazioni per partecipare a questa Fellowship? *

Livello di conoscenza della lingua inglese *

Conoscienza di altre lingue *

Socio SIAGASCOT dal *

e necessariamente in regola, da almeno due anni

Socio di quale altra Società scientifica Nazionale e/o Internazionale *

2 titoli delle presentazioni da presentare durante la fellowship *

N° lettere di presentazione *

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